特定健診・特定プラス 申し込みフォーム

こちらは、特定健診基本項目・特定健診プラスの申し込みフォームです。

以下のフォームに必要事項をご記入の上、送信してください。折り返し健康サポートセンターより連絡させていただきます。
健診実施日は月～金および第1・3土曜日の午前中、第1・3火曜日の午後です。（第2・4・5土曜日、日曜日、祝日、年末年始は休診）

第1希望日
必須
2週間先から3か月以内の日付で選択してください
第2希望日
必須
2週間先から3か月以内の日付で選択してください
第3希望日
必須
2週間先から3か月以内の日付で選択してください
お名前
必須
フリガナ
必須
性別
必須
生年月日
必須
  • 年
  • 月 日
  • 満歳
ご住所必須
〒
  • 郵便番号は半角で入力してください。
  • 建物・マンション名まで正確にご記入ください
電話番号
必須
※こちらよりご連絡を差し上げる場合がありますので、可能な限り携帯番号をご記入ください。
ご加入の健康保険必須



その他の場合（保険者名と自己負担金をご記入ください）
特定健診
受診券の有無必須
※特定健診の受診には、特定健診受診券が必要です。
特定健診自己負担金必須
受診券有効期限
  • 年
  • 月 日
ご希望コース
必須


特定健診プラスは、胸部レントゲン・心電図などがセットのコースです（*有料）
コース料金は2,200円～4,000円。（別途特定健診自己負担額がかかります）
オプション
追加項目













※印については下欄をご参照ください
メール必須 "taishimichi.jp"からのメール受信を許可するよう設定してください
注意事項
  • 京都市がん検診は、70歳以上の方や、特定の免除要件のある方（非課税世帯など）は、無料（または減額）になります。
  • けんぽ家族ミニドック・けんぽ家族人間ドックと一緒に乳がん・子宮がん検診をご希望の方は、金曜日か、第2・4水曜日、火曜日の第1・3週午後でお申し込みください。
その他、ご質問やお伝えいただくことがありましたらご記入ください。

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