乳がん・子宮がん検診 申し込みフォーム

こちらは乳がん・子宮がん検診の申し込みフォームです。

ご一緒に特定健診・特定健診プラスをご希望の方は、こちらのフォームからお申し込みください。

以下のフォームに必要事項をご記入の上、送信してください。折り返し健康サポートセンターより連絡させていただきます。

婦人科検診実施日は毎週金曜日午前、第2・4週水曜日午前、第1・3火曜日の午後です。

第1希望日
必須
2週間先から3か月以内の日付で選択してください
第2希望日
必須
2週間先から3か月以内の日付で選択してください
第3希望日
必須
2週間先から3か月以内の日付で選択してください
お名前
必須
フリガナ
必須
生年月日
必須
  • 年
  • 月 日
  • 満歳
ご住所必須
〒
  • 郵便番号は半角で入力してください。
  • 建物・マンション名まで正確にご記入ください
電話番号
必須
※こちらよりご連絡を差し上げる場合がありますので、可能な限り携帯番号をご記入ください。
ご希望検査
必須
（複数選択可）


京都市無料クーポン
※京都市無料クーポンをお持ちの場合のみ回答ください
  • 乳がん検診無料クーポンは、京都市在住のちょうど40歳の女性に配布されます。
  • 子宮がん検診無料クーポンは、京都市在住のちょうど20歳の女性に配布されます。
メール必須 "taishimichi.jp"からのメール受信を許可するよう設定してください
注意事項
  • 京都市がん検診は、70歳以上の方や、特定の免除要件のある方（非課税世帯など）は、無料（または減額）になります。
  • けんぽ家族ミニドック・けんぽ家族人間ドックと一緒に乳がん・子宮がん検診をご希望の方は、金曜日か、第2・4水曜日、火曜日の第1・3週午後でお申し込みください。
その他、ご質問やお伝えいただくことがありましたらご記入ください。

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