太子道診療所 簡易人間ドックコース
申し込みフォーム

こちらは太子道診療所独自の人間ドックコースの申し込みフォームです

  • 特定健診のみ・特定健診プラスをご希望の方は、こちらのフォームからお申し込みください。
  • 太子道診療所人間ドックコースの健診項目一覧はこちら。

以下のフォームに必要事項をご記入の上、最後に送信ボタンを押してください。折り返し自動返信メールが届きますので、ご確認下さい。

第1希望日
必須
2週間先から3か月以内の日付で選択してください
第2希望日
必須
2週間先から3か月以内の日付で選択してください
第3希望日
必須
2週間先から3か月以内の日付で選択してください
お名前
必須
フリガナ
必須
  • カタカナで入力してください。
性別
必須
生年月日
必須
  • 年
  • 月 日
  • 満歳
ご住所必須
〒
  • 郵便番号は半角で入力してください。
  • 建物・マンション名まで正確にご記入ください
電話番号
必須
  • 半角で入力してください。
  • こちらよりご連絡を差し上げる場合がありますので、可能な限り携帯番号をご入力ください。
特定健診
受診券の有無
必須
  • 京都市国保ドックを受診される場合、特定健診受診券が必要です。
ご加入の健康保険
必須
特定受診券
番号
（11桁）
受診券有効期限 年 月 日
希望コース必須 ※人間ドックコースの健診項目一覧はこちら。
胃検査
方法必須

  • 人間ドックコースは、胃検査必須となります。
  • 鼻の手術歴がある方は、原則経鼻カメラはできません。
  • 胃透視は木曜日のみ実施可。
抗凝固薬内服の有無についてお答えください
必須

抗凝固薬内服ありの場合おくすり名
  • 抗凝固薬を内服されている方は、胃カメラで組織生検ができません。
  • 抗凝固薬を2割以上内服されている方は、経鼻カメラはできません。
    経口カメラとなります。
希望するオプション











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その他、ご質問やお伝えいただくことがありましたらご記入ください。

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