協会けんぽ生活習慣病健診申込フォーム

協会けんぽ生活習慣病予防健診お申し込みについて

以下のフォームに必要事項をご記入の上、送信してください。折り返し健康サポートセンターより連絡させていただきます。

生活習慣病予防健診は、月～金及び第1・第3土曜日の午前中に受診していただくことができます。第2・第4・第5土曜日と日曜・祝日・年末年始（12月29日～1月3日）は休診です。

第1希望日
必須
2週間先から3か月以内の日付で選択してください
第2希望日
必須
2週間先から3か月以内の日付で選択してください
第3希望日
必須
2週間先から3か月以内の日付で選択してください
お名前
必須
フリガナ
必須
性別
必須
生年月日
必須
  • 年
  • 月 日
  • 満歳
ご住所必須
〒
  • 郵便番号は半角で入力してください。
  • 建物・マンション名まで正確にご記入ください
電話番号
必須		 連絡可能な時間帯：
ご希望の
健診内容
必須





※印については下欄をご参照ください
胃検査
方法必須




→胃カメラの方：血液をサラサラにするお薬（抗凝固剤・抗血小板薬）を服用していますか？


→「あり」の方


薬剤名
オプション
追加項目












※印については下欄をご参照ください
お勤め先
情報

〒
  • 郵便番号は半角で入力してください。
  • 建物・マンション名まで正確にご記入ください
健康保険証必須


メール必須 "taishimichi.jp"からのメール受信を許可するよう設定してください
メール
（確認用）必須
領収書内訳 健診料金のお支払いは、健診当日に窓口で個人様にてお支払いいただきます。
健診セット・
健診結果送付先
その他、ご質問やお伝えいただくことがありましたらご記入ください。
  • 協会けんぽ・人間ドックは協会けんぽの制度を活用した太子道診療所独自のコースです。腹部超音波、眼底、PSA（男性）又はTSH（女性）などが含まれます。
  • 協会けんぽ付加健診…腹部超音波、肺機能、眼底、尿沈査、採血項目が追加されます。
  • 乳がん検診・子宮がん検診は毎金曜日午前、第2･4水曜日午前に実施しています。

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