ホーム 健診・ドック 協会けんぽ（本人） 協会けんぽ生活習慣病健診申込フォーム 協会けんぽ生活習慣病健診申込フォーム 年度内に20歳・25歳・30歳になる方の若年層健診はこちらのフォームからはお申込みいただけません。お電話にてお申し込みください。 協会けんぽ生活習慣病予防健診お申し込みについて 以下のフォームに必要事項をご記入の上、送信してください。折り返し健康サポートセンターより連絡させていただきます。 生活習慣病予防健診は、月～金及び第1・第3土曜日の午前中に受診していただくことができます。第2・第4・第5土曜日と日曜・祝日・年末年始（12月29日～1月3日）は休診です。 第1希望日必須 2週間先から3か月以内の日付で選択してください 第2希望日必須 2週間先から3か月以内の日付で選択してください 第3希望日必須 2週間先から3か月以内の日付で選択してください お名前必須 フリガナ必須 性別必須 男 女 生年月日必須 昭和 平成 ---- 元 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 年 ---- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 ---- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 満 ---- 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 歳 ご住所必須 Japan 〒 郵便番号は半角で入力してください。 建物・マンション名まで正確にご記入ください 電話番号必須 連絡可能な時間帯： ご希望の健診内容必須 協会けんぽ一般健診（自己負担5,500円） 協会けんぽ一般健診（胃検査なし）（自己負担2,730円） 協会けんぽFineコース（自己負担金14,080円）※ 協会けんぽ節目健診（自己負担金2,780円）※ （年度内に40歳・45歳・50歳・55歳・60歳・65歳・70歳になる方のみ対象） 協会けんぽ・乳がん検診（50歳以上980円、40～49歳1,700円）※ 協会けんぽ・子宮がん検診（990円）※ 協会けんぽ・骨粗鬆症検診（1,390円） （40歳以上で年度内に偶数年齢になる女性の方のみ対象） ※印については下欄をご参照ください 胃検査方法必須 胃カメラ（口） 胃カメラ（鼻） 胃透視（胃透視は木曜日のみ実施） 胃部治療中のため胃検査なし →胃カメラの方：血液をサラサラにするお薬（抗凝固剤・抗血小板薬）を服用していますか？ ありなし →「あり」の方 1種類 2種類以上 薬剤名 オプション追加項目 腹部エコー（4,400円） 動脈硬化検査（CABI）（2,200円） 前立腺検査（PSA）（2,200円）男性のみ 眼底検査（1,650円） 甲状腺検査（TSH）（2,200円） 骨密度検査（DXA法）（2,750円） 上腹部CT（6,050円） 胸・上腹部CTセット（8,250円） 乳がん健診 マンモグラフィ※自費/3,850～4,950円 乳がん検診 乳腺エコー※自費/3,850円 京都市乳がん検診（マンモグラフィ）/京都市在住40歳以上の女性のみ対象/1,300円または無料 子宮がん検診※自費/5,500円 京都市子宮がん検診/京都市在住20歳以上の女性のみ対象/ 1,000円または無料 ※印については下欄をご参照ください お勤め先情報 Japan 〒 郵便番号は半角で入力してください。 建物・マンション名まで正確にご記入ください 健康保険証必須 メール必須 "taishimichi.jp"からのメール受信を許可するよう設定してください メール（確認用）必須 領収書内訳 健診料金のお支払いは、健診当日に窓口で個人様にてお支払いいただきます。 本人あて 会社あて その他 健診セット・健診結果送付先 ご自宅 お勤め先 その他、ご質問やお伝えいただくことがありましたらご記入ください。 協会けんぽFineコースは協会けんぽの制度を活用した太子道診療所独自のコースです。腹部超音波、眼底、PSA（男性）又はTSH（女性）などが含まれます。 協会けんぽ節目健診…腹部超音波、肺機能、眼底、尿沈査、採血項目が追加されます。 乳がん検診・子宮がん検診は毎金曜日午前、第2･4水曜日午前に実施しています。 公益社団法人京都民医連太子道診療所の個人情報取り扱い条項に同意する。
