協会けんぽ（ご家族）
ミニドック・人間ドック
申し込みフォーム

こちらは協会けんぽご家族様のミニドック・人間ドックの申し込みフォームです。

  • 特定健診のみ・特定健診プラスをご希望の方は、こちらのフォームからお申し込みください。
  • 協会けんぽ家族ミニドック・人間ドックの健診項目一覧はこちら。

以下のフォームに必要事項をご記入の上、送信してください。折り返し健康サポートセンターより連絡させていただきます。

健診実施日は月～金および第1・3土曜日の午前中、第1・3火曜日の午後です。（第2・4・5土曜日、日曜日、祝日、年末年始は休診

第1希望日
必須
2週間先から3か月以内の日付で選択してください
第2希望日
必須
2週間先から3か月以内の日付で選択してください
第3希望日
必須
2週間先から3か月以内の日付で選択してください
お名前
必須
フリガナ
必須
性別
必須
生年月日
必須
  • 年
  • 月 日
  • 満歳
ご住所必須
〒
  • 郵便番号は半角で入力してください。
  • 建物・マンション名まで正確にご記入ください
電話番号
必須
特定健診
受診券の有無必須
※特定健診の受診には、特定健診受診券が必要です。
特定健診受診券番号（11桁）必須
受診券有効期限
  • 年
  • 月 日
ご希望コース
必須
胃検査
方法必須


  • 協会けんぽ家族人間ドックをご希望の方は、胃検査必須となります。胃検査なしの場合は、希望コースで協会けんぽ家族ミニドックを選択ください。
  • 鼻の手術歴がある方は、原則経鼻カメラはできません。
  • 胃透視は毎週木曜日のみ実施可。（第２のぞく）
胃検査ありの方は、抗凝固薬内服の有無についてお答えください。
必須

抗凝固薬内服ありの場合おくすり名
  • 抗凝固薬を内服されている方は、胃カメラで組織生検ができません。
  • 抗凝固薬を2剤以上内服されている方は、経鼻カメラはできません。経口カメラとなります。
オプション
追加項目













※印については下欄をご参照ください
メール必須 "taishimichi.jp"からのメール受信を許可するよう設定してください
注意事項
  • 京都市がん検診は、70歳以上の方や、特定の免除要件のある方（非課税世帯など）は、無料（または減額）になります。
  • けんぽ家族ミニドック・けんぽ家族人間ドックと一緒に乳がん・子宮がん検診をご希望の方は、金曜日か、第2・4水曜日、火曜日の第1・3週午後でお申し込みください。
その他、ご質問やお伝えいただくことがありましたらご記入ください。

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