その他国保
人間ドックコース
申し込みフォーム

こちらはその他国保の人間ドックコースの
申し込みフォームです。

以下のフォームに必要事項をご記入の上、送信してください。折り返し健康サポートセンターより連絡させていただきます。

健診実施日は月～金および第1・3土曜日の午前中、第1・3火曜日の午後です。（第2・4・5土曜日、日曜日、祝日、年末年始は休診）

第1希望日
必須
2週間先から3か月以内の日付で選択してください
第2希望日
必須
2週間先から3か月以内の日付で選択してください
第3希望日
必須
2週間先から3か月以内の日付で選択してください
お名前
必須
フリガナ
必須
性別
必須
生年月日
必須
  • 年
  • 月 日
  • 満歳
ご住所必須
〒
  • 郵便番号は半角で入力してください。
  • 建物・マンション名まで正確にご記入ください
電話番号
必須
※こちらよりご連絡を差し上げる場合がありますので、可能な限り携帯番号をご記入ください。
特定健診
受診券の有無必須
※特定健診を利用して人間ドックを受診される場合は、特定健診受診券が必要です。
ご加入の健康保険必須








胃検査
方法必須


  • 鼻の手術歴がある方は、原則経鼻カメラはできません。
  • 胃透視は毎週（木）のみ実施可。
胃検査ありの方は、抗凝固薬内服の有無についてお答えください。
必須

抗凝固薬内服ありの場合おくすり名
  • 抗凝固薬を内服されている方は、胃カメラで組織生検ができません。
  • 抗凝固薬を2剤以上内服されている方は、経鼻カメラはできません。経口カメラとなります。
メール必須 "taishimichi.jp"からのメール受信を許可するよう設定してください
注意事項
  • 各人間ドックと一緒に乳がん・子宮がん検診をご希望の方は、金曜日か、第2・4水曜日、火曜日の第1・3週午後でお申し込みください。
その他、ご質問やお伝えいただくことがありましたらご記入ください。

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